AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE INSISTEM EM NEGAR A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AOS SEUS USUÁRIOS, FAZENDO ATÉ COM QUE CUSTEIEM COM O MESMO O QUE É ABUSIVO!
A constituição federal de 1988, o Código do Consumidor e a Lei 8080/90 norteiam que deve ser respeitado o direito do usuário do plano de saúde a realização de procedimentos médicos e cirúrgicos, bem como cirurgias bariátricas ou estéticas necessárias. Assim, havendo negativa esta é abusiva e deve ser afastada, nas situações em que o usuário arcou com o custeio do procedimento médico é legal o pedido de restituição do valor pago.
É possível requerer também a indenização por danos morais, veja as decisões abaixo:
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉ-ADESÃO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA REPARATÓRIA. Ação indenizatória ajuizada por segurado de plano de saúde, com fundamento em negativa de autorização para procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) necessário ao restabelecimento de sua saúde. Evidente relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14, consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. Conjunto probatório que comprova a necessidade da cirurgia. Posição adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada." (REsp 980.326/RN, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2011, DJe 04/03/2011). Recusa abusiva da seguradora que ensejou flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço de saúde contratado, respaldando, por consequência, a condenação à reparação moral. Verba reparatória arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que não merece redução. Art. 557, caput, do CPC. NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00310687420128190023 RIO DE JANEIRO ITABORAI 1 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 19/11/2015, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 23/11/2015)
APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor para os contratos de plano de saúde. 2. Empresas pertencentes ao mesmo grupo econômico, devendo ser considerada a Teoria da Aparência. 3. Obesidade mórbida comprovada nos autos, eis que ultrapassa o valor 40 no índice de massa muscular. À unanimidade, preliminar afastada; apelo desprovido, por maioria. (Apelação Cível Nº 70060520731, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 28/08/2014) (TJ-RS - AC: 70060520731 RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Data de Julgamento: 28/08/2014, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 23/09/2014)
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. Dos agravos retidos. Não há que se falar em ilegitimidade passiva. Aplicável, ao caso, a Teoria da Aparência. Preliminar afastada. Agravos retidos desprovidos. Da preliminar de cerceamento de defesa. A não- oportunidade de oferecimento de memoriais para alegações finais não configura cerceamento de defesa. Cuida-se de mera formalidade, considerada a ausência de caráter instrutório nesta fase do processo, bem como a sua não-apresentação não tem força capaz de gerar nulidade. Preliminar afastada. Do mérito. No caso em tela, restou evidenciada a necessidade de realização do procedimento médico postulado, conforme prescrição médica (fls. 18). Dessa forma, condições existem para o reconhecimento da pretensão da parte autora, autorizando o reconhecimento da cobertura do plano à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Manutenção da sentença. PRELIMINARES AFASTADAS, AGRAVOS RETIDOS DESPROVIDOS E RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDOS. VENCIDA A DESª ISABEL DIAS ALMEIDA QUANTO AO AGRAVO RETIDO INTERPOSTO PELA UNIMED PORTO ALEGRE. (Apelação Cível Nº 70060100880, Quinta Câmara Cível - Serviço de Apoio Jurisdição, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Maria Claudia Cachapuz, Julgado em 08/04/2015). (TJ-RS - AC: 70060100880 RS, Relator: Maria Claudia Cachapuz, Data de Julgamento: 08/04/2015, Quinta Câmara Cível - Serviço de Apoio Jurisdição, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 14/04/2015)
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